Хронический аппендицит: реальная болезнь или выдумка врачей? Разбор на трёх историях
# Аппендикс
Вы наверняка слышали про аппендицит. Обычно это что-то страшное и срочное: резкая боль в животе, температура, скорая, операция. Но бывает иначе. У некоторых детей (и взрослых) живот болит снова и снова, месяцами и даже годами. Врачи проверяют – а ничего явного не находят. Тогда иногда говорят: «возможно, хронический аппендицит». Вот только многие хирурги до сих пор спорят: существует ли вообще такой диагноз?
Эта статья – как раз про это. В ней три реальные истории пациентов, которые помогут разобраться, когда «хронический аппендицит» – правда, а когда нет.
Почему вокруг этого диагноза столько споров?
Дело в том, что официальная международная классификация болезней (МКБ-10) не признаёт хронический аппендицит отдельной болезнью. Но врачи часто видят детей, у которых:
· уже много месяцев болит в правой нижней части живота;
· боли то появляются, то проходят;
· анализы крови – в норме;
· УЗИ не показывает воспаления;
· гастроэнтерологи лечат от всего подряд, но не помогает.
Ребёнок пропускает школу, становится вялым, отказывается от активных игр. Родители думают, что он просто ленится или симулирует. На самом деле ребёнку действительно плохо, а диагноз найти не могут.
И тут у врача возникает мысль: а может, дело всё-таки в аппендиксе (червеобразном отростке)? Если его удалить, боли пройдут? Но если ошибиться и сделать ненужную операцию, ребёнок будет страдать зря. Вот почему вопрос так важен.
Авторы статьи предлагают опираться на такой критерий: боли длятся не менее трёх месяцев, а приступов было хотя бы три. Если при этом исключены все другие причины (проблемы с желудком, кишечником, желчным, поджелудочной, у девочек – с яичниками), то можно подозревать хронический аппендицит.
Теперь – к историям. Они всё объяснят наглядно.
История первая: тяжёлое воспаление, которое «притворилось» спокойным
Пациент: мальчик 12 лет.
Он поступил в больницу с болями в животе, тошнотой и тем, что не было стула уже двое суток. Врачи нащупали, что мышцы живота напряжены – тревожный признак. Сделали УЗИ: нашли жидкость между петлями кишечника, но сам аппендикс увидеть не смогли из-за того, что вокруг всё распухло.
А вот при ректальном осмотре (да, через прямую кишку) обнаружили плотный шар диаметром почти 8 сантиметров. Это оказался гнойник – периаппендикулярный абсцесс. То есть вокруг аппендикса скопилось огромное количество гноя.
На операции через маленькие проколы (лапароскопия) врачи увидели, что вся брюшная полость в спайках и гное. Когда вскрыли гнойник, оттуда вылилось 200 мл густого, зловонного гноя. Сам аппендикс найти не удалось – он полностью «утонул» в воспалении. Поставили дренаж (трубочку для оттока гноя), обработали антибиотиками.
Ребёнок поправился. А через 6 месяцев, когда воспаление утихло, ему планово удалили аппендикс. И тут – главное. Когда отросток посмотрели под микроскопом, оказалось, что он был полностью разрушен гангреной и имел сквозную дырочку (перфорацию). То есть это был тяжелейший острый аппендицит, который почему-то не дал классической картины «острого живота».
Что это значит для нас? Иногда острый аппендицит протекает скрыто, и вместо срочной операции приходится сначала лечить гнойник, а потом – через полгода – удалять сам отросток. Здесь слово «хронический» применяют к тем, кто перенёс такое осложнённое воспаление и ждёт плановой операции.
История вторая: аппендицит как «попутчик» другой болезни
Пациент: мальчик 1,5 года.
Самый маленький пациент в статье. Его привезли с подозрением на кишечную инвагинацию – это когда одна часть кишки входит в другую, как телескопическая трубка, и перекрывает проход. Это очень опасное состояние у малышей. Симптомы: приступообразные боли, ребёнок плачет, поджимает ножки, стул – как «малиновое желе» (с кровью и слизью).
Попробовали расправить кишку воздухом – не получилось. Сделали лапароскопию. И вот что увидели: сам аппендикс был багрового цвета, с кровоизлияниями – явно воспалённый. Врачи расправили инвагинацию и сразу же удалили аппендикс.
Анализ показал острый аппендицит с нарушением кровообращения в стенке.
Почему это важно? Здесь аппендицит не был причиной болей изначально (причина – инвагинация), но воспаление отростка развилось из-за того, что нарушилось кровообращение. И если бы его не удалили, он мог бы загноиться или лопнуть позже. В хирургии это называют «попутная аппендэктомия» – когда удаляют внешне изменённый отросток во время операции по другому поводу. Авторы статьи считают, что в таких случаях удаление оправданно.
История третья: три года мучений и спасение после операции
Пациент: девочка 12 лет.
Это самая показательная история для понимания «хронического» аппендицита.
Девочка мучилась болями в правой половине живота целых три года. Боль приходила и уходила, но регулярно. Она столько раз лежала в больницах, что сменила несколько школ – из-за постоянных пропусков занятий. Родители и учителя уже не знали, что думать. Сама девочка научилась сама себе давать обезболивающие.
И вот очередная госпитализация. При поступлении: состояние средней тяжести, но живот мягкий, нет типичного для острого аппендицита напряжения мышц. Анализ крови – идеальный. УЗИ – аппендикс 7 мм в диаметре (это почти норма), без признаков воспаления. Врачи попробовали очистительную клизму и спазмолитики – не помогло. Боль оставалась.
И тогда они решили на лапароскопию. Под наркозом ввели камеру в живот и увидели: аппендикс внешне нормальный, но он частично расположен за брюшиной (не там, где надо), его перекручивают какие-то эмбриональные тяжи (врождённые плёночки), а внутри просвета – каловый камень (твёрдый кусочек кала). Врачи удалили отросток. Других болезней не нашли.
Под микроскопом – никакого воспаления! Только небольшое нарушение кровообращения и увеличение лимфоидных фолликулов (клеток иммунной системы).
И самое главное: после операции боли полностью прошли. Девочку выписали на 5-й день, и больше приступов не было.
Вот он, ключевой момент. У пациентки не было гнойного аппендицита. Но сам отросток был анатомически неправильно расположен, а каловый камень постоянно раздражал его изнутри. Это и вызывало боли – не острые, а тянущие, повторяющиеся, изматывающие. И только удаление отростка решило проблему.
Это и есть тот самый «хронический аппендицит», который не виден на УЗИ и не даёт изменений в крови. Но он реально существует и реально мучает человека.
Так существует ли хронический аппендицит? Вердикт авторов
Авторы статьи дают чёткий ответ: да, для отдельной группы пациентов этот диагноз правомочен. Но при жёстких условиях:
1. Боли локализованы именно в правой нижней части живота.
2. Они повторяются снова и снова в течение как минимум трёх месяцев.
3. Все другие возможные причины (проблемы с желудком, кишечником, жёлчным пузырём, поджелудочной, у девочек – с яичниками) исключены.
4. Решение об операции принимается только после полного обследования.
5. Главное подтверждение правильности диагноза – боли полностью исчезают после удаления аппендикса и не возвращаются в течение долгого времени.
Также авторы выделяют две ситуации, когда термин «хронический аппендицит» применим:
· После осложнённого аппендицита (как в первой истории) – когда сначала лечили гнойник, а потом через несколько месяцев удалили отросток.
· При «попутной» аппендэктомии (как во второй истории) – когда во время операции по другой причине видят, что аппендикс явно изменён, и удаляют его, чтобы он не вызвал проблем в будущем.
Что запомнить ?
Если у вашего ребёнка (или у вас) уже долгое время болит в правом боку, но ни гастроэнтерологи, ни неврологи, ни гинекологи не находят причины – возможно, стоит обсудить с хирургом диагноз «хронический аппендицит». Это не выдумка и не «лень». Это реальное состояние, при котором неправильно расположенный или забитый каловым камнем аппендикс может вызывать хроническую боль без признаков острого воспаления.
Но и спешить с операцией тоже не надо. Диагноз ставится методом исключения. И лучшим доказательством служит одно: если после удаления аппендикса боли прошли навсегда – значит, он действительно был виноват.
Именно так и случилось с 12-летней девочкой из третьей истории. Три года мучений – и полное исцеление после одной небольшой операции.