Атипичный аппендицит: как необычное расположение отростка обмануло пациента и врачей

Аппендицит – болезнь известная. Классика: боль начинается вверху живота или вокруг пупка, затем смещается в правую нижнюю часть, появляются тошнота, рвота, температура. Но бывает, что аппендицит идёт не по правилам. И тогда страдают все: пациент теряет время, а врачи с трудом ставят диагноз.

Омские хирурги поделились именно таким случаем. Пациент 46 лет обратился к врачу только на седьмые сутки болезни. Всё это время его аппендицит развивался по атипичному сценарию – потому что червеобразный отросток располагался не там, где обычно.

Почему это важно?

За последние 20 лет заболеваемость аппендицитом в России снизилась. Но смертность не падает, а даже растёт. Одна из главных причин – атипичные формы, которые трудно распознать. Люди поздно обращаются к врачам, а те могут направить больного не в то отделение. Поэтому каждый сложный случай важен для обучения.

Что случилось с пациентом

Мужчина 46 лет, без язвы в анамнезе, заболел внезапно.

Первые – вторые сутки. Появились нерезкие боли в верхней части живота, чувство дискомфорта. Дважды вырвало. Аппетит пропал. Со временем боли распространились на область вокруг пупка и правую среднюю часть живота. На вторые сутки боль усилилась, поднялась температура.

Третьи – четвёртые сутки (ложное улучшение). К вечеру вторых суток боль уменьшилась. В следующие два дня самочувствие неожиданно улучшилось: появился аппетит, боли беспокоили только при движении, температура была невысокой.

Это было обманчивое улучшение. На самом деле стенка отростка начала разрушаться (гангрена), а вокруг него сформировался защитный «кокон» – инфильтрат из спаянных кишечных петель.

Пятые – седьмые сутки (прорыв). На пятые сутки боли вернулись с новой силой, стали постоянными. Появилась сильная лихорадка и жидкий стул до 3–4 раз в сутки. На шестые-седьмые сутки стул пропал, живот вздулся.

Только на седьмые сутки пациент обратился к терапевту. Его направили в гастроэнтерологию с подозрением на язву или гастродуоденит. Но скорая доставила его в больницу скорой помощи.

Что увидели врачи?

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, температура нормальная (это насторожило), пульс учащён. Живот умеренно вздут, мягкий, но болезненный в верхней части и правой половине. Классических признаков «острого живота» не было.

УЗИ не помогло – аппендикс не увидели. На рентгене брюшной полости нашли уровень жидкости (признак абсцесса) и случайно обнаружили камни в левой почке.

Предварительный диагноз: острый деструктивный аппендицит. Пациента экстренно прооперировали.

Что оказалось внутри?

Сначала хирурги сделали стандартный разрез в правой подвздошной области. Но червеобразный отросток на своём обычном месте не нашли.

Пришлось расширить доступ – сделать разрез по средней линии живота. И тогда увидели:

· Воспалительный конгломерат размером 25×25 см из петель кишки, окутанный сальником.

· Внутри конгломерата вскрылся абсцесс (гнойник), оттуда вылилось около 150 мл гноя.

· Стенки абсцесса образованы брыжейкой тонкой кишки и… атипично расположенным червеобразным отростком.

Аппендикс находился посередине живота (медиальное расположение), а не справа внизу. Он был гангренозно изменён, грязно-бурого цвета, с дыркой (перфорацией) на верхушке.

Кишечные петли, вовлечённые в воспаление, остались жизнеспособными.

Хирурги удалили отросток, тщательно промыли и проложили дренажи.

Диагноз после операции: острый гангренозно-перфоративный аппендицит (атипичное расположение), межкишечный абсцесс.

Как прошло восстановление?

Несмотря на тяжесть, послеоперационный период протекал гладко. Стул появился на вторые сутки. Лихорадки не было. Дренажи убрали постепенно.

Пациента выписали домой на 13-е сутки с чистой заживающей ранкой.

Что в этом случае было необычным?

Обычно при аппендиците боль смещается в правую нижнюю часть живота. Но здесь отросток находился посередине, поэтому туда боль не перешла. А гнойник сформировался между листками брыжейки тонкой кишки, из-за чего у пациента был долгий жидкий стул, а затем – вздутие и задержка стула.

Из-за этих нетипичных признаков мужчина не сразу пошёл к врачу, а когда пошёл – его едва не положили в гастроэнтерологию, а не в хирургию.

Главные выводы

1. Врачам нужно знать и обсуждать сложные случаи атипичного аппендицита. Это поможет не отправлять таких пациентов не в то отделение.

2. Обычным людям – помнить: боль в животе, которая длится больше суток, усиливается, меняет место или возвращается после временного улучшения, требует срочного визита к врачу. Не ждите неделю, как герой этой истории.

3. Если ваш аппендицит протекает «не по учебнику» – это не значит, что его нет. Это значит, что его труднее найти. Но современная хирургия справляется и с такими случаями, если пациент обращается вовремя.